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SELEZIONE DEI PARTECIPANTI. Il Master si rivolge a giovani autori, aspiranti scrittori, editor, docenti e appassionati, che desiderano approfondire la propria conoscenza nell’ambito della scrittura in genere.

SELEZIONE DEI PARTECIPANTI.

La selezione, svolta a cura della commissione giudicatrice dell’Associazione Treccani Cultura, individuerà, a insindacabile giudizio della commissione giudicatrice, 150 partecipanti.

Saranno valutati con particolare interesse titoli di partecipazione a master e corsi di specializzazione nel settore o l’aver già firmato pubblicazioni, in qualità di autore.

Sarà, inoltre, valutata un’eventuale lettera di presentazione e accompagnamento da parte di case editrici nazionali ed estere, istituzioni scolastiche o formative e associazioni culturali.

La selezione avverrà prioritariamente in base alla data di ricezione della scheda di partecipazione, corredata del versamento del contributo che darà anche diritto in maniera automatica all’iscrizione nel registro dei soci dell’Associazione Strada degli Scrittori. Se dovesse pervenire un numero di domande superiore rispetto ai posti disponibili, la commissione, tra le richieste di iscrizione pervenute dopo il 31 maggio 2017, effettuerà una selezione e quindi stilerà una graduatoria che terrà conto delle valutazioni specificate a seguire:

Ai fini della selezione, ogni candidato dovrà inviare i seguenti materiali esclusivamente via e-mail a redazione@stradadegliscrittori.it :

redazione@stradadegliscrittori.it

Domanda di partecipazione con consenso al trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 23 e 26 del D. L. 196/2003 (scarica il Finishline Barato Vans Authentic Sneaker UnisexAdulto Rosso Apple Butter/True White Q9s 39 EU Mejor Para La Venta Con Paypal AnGDexM
).

L’elenco definitivo degli ammessi al Master sarà pubblicato entro il 10 giugno 2017 sul sito Grandes Ofertas Puma Basketclassic36318003 Sneakers Visitar El Nuevo Precio Barato Descuento De La Separación Descuento Grande Barato ISa9FIhoA
e comunicato via e-mail a tutti i candidati.

Ai candidati non ammessi sarà rimborsata l’intera quota versata all’atto della richiesta di ammissione.

LOGISTICA. La segreteria del Festival della Strada degli Scrittori per aiutare i candidati a trovare una sistemazione alberghiera a tariffe convenzionate e/o per eventuali prenotazioni di viaggio con voli da tutta Italia ha attivato una convenzione con:

06 July 2018

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Ritualità massonica nella letteratura della Goethezeit

- Elena Agazzi su: «Cultura Tedesca», 50/2016, a cura di Elena Agazzi e Raul Calzoni, pp. 325-333.- Albert Meier in: «Goethe-Jahrbuch», 132 (2015), pp. 260-262.

Gianluca Paolucci ha offerto, con un imponente volume monografico intitolato Ritualità massonica nella letteratura della Goethezeit, un contributo scientifico significativo all’approfondimento del rapporto esistente tra la codifica dei rituali massonici presso le organizzazioni latomistiche nella seconda metà del XVIII secolo e la «storia segreta» che si intreccia alle trame di grandi opere letterarie della Germania del Settecento e del primo Ottocento, che ha anche valore di una ricognizione attenta tra gli studi specialistici del settore. Tali studi sono meno diffusi in tempi recenti, ma hanno avuto un più ampio trend negli anni ’80 e ’90 del secolo scorso, pensando al centrale studio di Manfred Agethen, Geheimbund und Utopie. Illuminaten, Freimaurer und deutsche Spätaufklärung (1984), al lavoro di Hans-Jürgen Schings, Die Brüder des Marquis Posa. Schiller und der Geheimbund der Illuminaten (1996) oppure alla monografia di Monika Neugebauer-Wölk, Esoterische Bünde und bürgerliche Gesellschaft. Entwicklungslinien zur modernen Welt im Geheimbundwesen des 18. Jahrhunderts (1995). Da segnalare, invece, dopo il 2000, sono lo studio di Linda Simonis, Die Kunst des Geheimen: esoterische Kommunikation und ästhetische Darstellung im 18. Jahrhundert (2002), Die Weimarer Klassik und ihre Geheimbünde, a cura di Walter Müller-Seidel e Wolfgang Riedel (2003) e il libro di Kristiane Hasselmann, Die Rituale der Freimaurer: Zur Konstitution eines bürgerlichen Habitus im England des 18. Jahrhunderts (2009), oltre ai lavori di Michael Voges, di Martin Mulsow e di altri germanisti che hanno analizzato aspetti peculiari del problema, di cui la bibliografia di Paolucci offre una rassegna esaustiva. In Italia va certamente ricordato, tra quello di altri, l’impegno scientifico profuso in quest’ambito di studi da Marino Freschi, prefatore del volume di Paolucci, con Goethe. L’insidia della modernità (1999), con la cura del numero speciale di «Cultura Tedesca» dedicato a Ebraismo e massoneria (2008), nonché con numerosi altri contributi. Non meno vitale è stato l’engagement nei confronti di tale argomento da parte degli storici, citando il caso di Vincenzo Ferrone e di Antonio Trampus, i quali hanno dedicato alla massoneria pagine di estremo interesse rispettivamente in I profeti dell’Illuminismo (1989) e in La massoneria nell’età moderna (2001). Si tratta solo di suggestioni, considerando l’articolato panorama delle pubblicazioni del settore, che vede anche negli Stati Uniti una riflessione sul campo sviluppatasi in particolare con gli studi di Lynn Hunt e Margaret C. Jacob. II lavoro di Paolucci, al quale è stata riconosciuta un'originalità degna di essere segnalata con un premio prestigioso come il ‘Baioni’ che si conferisce alla migliore dissertazione dottorale, è volto a chiarire come buona parte della letteratura della seconda metà del Settecento rimase affascinata dalla ritualità, dall’antropologia e dai metodi iniziatici massonici, rielaborandoli sia nelle forme che nei contenuti. Interpretate in base alla loro performatività e dunque alla stregua di vere e proprie performances culturali, le opere prese in considerazione vengono rilette da Paolucci quali media di esperienza iniziatica condizionati da molti limiti e dimostrano come i loro autori fossero altresì impegnati a contendersi lo spazio politico-culturale del mondo tedesco secondo i diversi orientamenti che caratterizzavano al tempo l’istituzione massonica, divisa a grandi linee tra i fautori della dottrina della «reintegrazione» (ispirata da Louis-Claude de Saint-Martin), che favoriva una visione restaurativi della morale in senso spiritualista, e i fautori di posizioni razionalistico-illuministiche. L’autore lavora dunque a fondo, in particolare nei paragrafi dedicati a Le crocodile, orzo la guerre du bien et du mal (composto intorno al 1789, pubbl. 1799) di Louis-Claude de Saint Martin e a Das Heimweh (composto tra il 1793 e il 1794, pubbl. tra il 1794 e il 1796) di Jung-Stilling (pp. 247-269 e 269-292), a elaborare una complessa riflessione sugli argomenti «destinali» e «magici» chiamati in causa per cementare l’idea della necessità di un rinnovamento spirituale dell’Europa dopo gli sconvolgimenti della Rivoluzione francese. Questa urgenza del «risveglio delle coscienze», di cui le opere di Saint-Martin e di Jung-Stilling si fecero medium a seguito della «situazione limite» della Rivoluzione ha, da un lato, il volto teocratico di una rinascita dell’uomo decaduto dalle stesse macerie dell’Ancien Regime. e dall’altro quello edificante, evangelico, dell’esperienza del singolo nel quadro di un disegno metafisico in cui la salvezza può essere ritrovata nel logos primordiale, che deve penetrare anche nel mondo letterario, come suggerito parimenti dagli antagonisti, gli Illuminati di Weishaupt. Uno dei tratti originali del lavoro di Paolucci è l’anticipazione dei cardini della sua ricognizione delle opere primarie nella parte introduttiva del testo, dalla quale risulta chiaro perché ogni capitolo non sia dedicato solo a una pietra miliare della narrativa tardo illuministi¬ca, ma anche a una prospettiva specifica del pensiero latomistico. Il punto di partenza letterario è costituito dai Dialoghi massonici di Lessing e quello d’arrivo dai Wanderjahre di Goethe; quest’opera matura di Goethe rappresenta il bilancio di un percorso iniziatico secolare, in cui la dimensione della Entsagung può essere interpretata come il rifiuto di rendere più lieve la fatica dell’esperienza di crescita individuale, suggerendo di non prendere la scorciatoia della speculazione mistica e teosofica (p. 577). Paolucci analizza in seguito il Geisterseber (1786/89) di Schiller, che è uno dei testi letterari più riconoscibili in quanto riflessione – anche se in negativo – sul carattere ‘performativo’ della ritualità della massoneria, per analizzare come in esso si sia altresì coagulato il clima cospirativo circostante, ingenerato da una presunta azione da parte della Compagnia dei Gesuiti, già sciolta nel 1773 per volere di Papa Clemente XIV, per destabilizzare gli equilibri sociali. I Gesuiti avrebbero ipoteticamente continuato a minare i dogmi religiosi e i valori tradizionali agendo nell’ombra, nelle logge massoniche di tendenza occultistica, per poi giungere, con un colpo di mano, a restaurare la monarchia cattolico-romana. In seguito, Paolucci procede a una lettura della Geheime Geschichte des Philosophen Peregrinus Proteus (1787/1791) di Wieland, che collocandosi nel clima prerivoluzionario europeo e avvalendosi di suggestioni classiciste, propugnava una forma di resistenza contro la Schwärmerei mistico-teosofica, mostrando però al contempo l’incertezza di Wieland nell’abbracciare incondizionatamente i cambiamenti socio-politici in atto, Poi, ancora, si transita attraverso gli scenari da incubo dischiusi da Der Genius (1791-1794) di Grosse, che aveva sconvolto la coscienza di molti intellettuali del tempo, tra cui spiccano le figure di Ludwig Tieck e di E.T.A. Hoffmann. I due noti scrittori romantici erano rimasti letteralmente storditi dalle sorti di Carlos, protagonista dell’opera di Grosse, che si sente avvinghiato da un clima di complotto che risucchia ogni sua energia vitale e lo trasforma in una pedina nel grande scacchiere di un sistema totalitario. Paolucci dimostra così, attingendo a risorse documentarie di ambito diverso, sempre opportunamente citate a commento dell’evoluzione della situazione tra gli opposti schieramenti, come l’autore elaborasse narrativamente gli argomenti della pubblicistica reazionaria coalizzata contro gli «Illuminati» di Weishaupt – attivi nell’ambiente accademico di Gottinga, dove studiò Grosse –, che considerava pericolose le dottrine dell’Ordine massonico, perché esautorative della libertà del soggetto. La panoramica dei testi primari più noti si completa con il Don Karlos di Schiller e con le due opere di Goethe dedicate alla formazione e alle esperienze conclusive di Wilhelm Meister, i Lehrjahre e i già menzionati Wanderfahre. II culto dell’antichità classica, che si afferma grazie all’engagement culturale di figure del calibro di Wieland, Schiller e Goethe, non può essere compreso fino in fondo se non considerando una particolare attenzione di costoro allo studio dei culti misterici pagani (p. 63), di cui erano stati fautori di primo piano William Warburton con Teh Divine Legation of Moses demonstrated (1738-1741) e Christoph Meiners con Über die Mysterien der Alten, besonders über die Eleusinischen Geheiemisse (1776). Ma l’occasione per costruire un più solido connettivo tra gli autori e le organizzazioni coinvolte nel progetto latomistico viene altresì fornito con l’individuazione di motivi letterari e mediatici, come l’interesse per l’Egitto e i suoi culti, sia da parte di adepti di stampo conservatore, sia da menti più aperte all’emancipazione dal vecchio sistema feudale. Le intenzioni degli «Illuminati di Baviera» di Adam Weishaupt, come noto, andavano ben oltre l’ideale estetico-educativo dell’individuo, perché il fine ultimo dell’organizzazione era l’occupazione dei principali posti di potere negli apparati istituzionali, pedagogici e cul¬turali, mirando così a contrastare il regime assolutista. Può dunque essere considerata un utile complemento alla lettura del vasto e ben articolato studio di Paolucci l’introduzione di Claudio Bonvecchio ai Dialoghi per massoni di Gotthold Ephraim Lessing e di Johann Gottfried Herder (Bompiani, 2014), che fornisce dati circostanziati sulla situazione politica territoriale della Germania del ’700. Con la sua divisione in 300 staterelli fino al 1815, essa risultava impermeabile ai fermenti sociali, culturali e istituzionali dell’Illuminismo europeo e, solo grazie al processo di secolarizzazione, la massoneria riuscì a trasformarsi da «operativa» a «speculativa», pur rimanendo fedele ad alcuni aspetti dei rituali di fondazione. Paolucci, d'altro canto, ha optato opportunamente per non limitare l’uso dello scandaglio scientifico del problema massonico all’ambito tedesco. Ha messo in luce, infatti, come il messaggio politico legato all’iniziazione – implicitamente contenuto in queste opere – si diffondesse rapidamente da uno Stato all’altro grazie alle traduzioni che seguivano in un breve lasso di tempo la pubblicazione del testo in lingua originale e alla curiosità dei letterati, e come questo potesse addirittura essere manipolato per perseguire uno scopo ideologico opposto. Clamoroso il caso di Percy Bysshe Shelley che, con Mary Shelley, lesse il Genius di Grosse nella traduzione inglese del 1797 (il titolo scelto era Horrid Mysteries) decidendo di vanificare il senso del risentimento e della ripugnanza nei confronti degli «Illuminati di Baviera», che nell’opera di Grosse si esplicita nella forma di una «teoria del complotto» (p. 345). Percy Bisshe Shelley dunque riconoscibile nei panni del cospiratore Illuminato Scythrop, protagonista del romanzo dell’amico Thomas Love Peacock Nightmare Abbey, mentre Mary Shelley fa della creatura nata dagli esperimenti di Victor Frankenstein il concentrato fisico del «mostruoso volto dello spirito illuminista» che l’abate Barruel aveva stigmatizzato, nella figura degli Illuminati, nei suoi Mémoires pour servir a l’histoire du jacobinisme (5 voll., 1797-1799); l’autrice presenta così, tra le righe, un'apologia del mostro – e dunque degli Illuminati. Un'osservazione particolarmente interessante che riguarda il modo in cui Mary Shelley rilegge la posizione di Barruel nel Frankenstein, di cui è noto l’epilogo in cui Victor ripudia la propria creatura, quella che segue: «La parabola dello scienziato sembra porre in evidenza l’intima contraddizione connaturata all’epoca del primo Ottocento, laddove le istituzioni si impegnavano a ‘creare vita’, ma paradossalmente poi, invece di promuoverla, decidevano di reprimerla. Il problema individuato dalla Shelley nel Frankenstein sembra essere quello — già ‘biopolitico’ — di come sia possibile risvegliare artificialmente lo spirito vitale nella società, di come possa essere ‘comunicato’ al singolo, un proposito che è al contempo l’obiettivo del rituale massonico, delineatosi dalla meta del Settecento in poi, e in particolare presso il sistema degli Illuminati [...]. Weishaupt, nella Anrede an die neuaufzunehmenden Illuminatos dirigentes aveva delineato l’immagine rousseauiana di un nuovo tipo antropologico, emancipato dalle autorità, che non ha bisogno di una tutela esterna» (p. 377 e p. 379). E questa la stessa immagine, di cui – secondo l’analisi di Paolucci –, si fa medium clandestino di diffusione il romanzo di Mary Shelley. Non si contano gli studi sul Settecento letterario che non abbiano completamente ignorato il sisma sotterraneo prodottosi per gli scontri tra i fautori della teosofia occultistica e i sostenitori del latomismo illuminista. Incuriosisce d'altra parte, per arrivare a compen¬di storico-culturali dedicati alla cultura europea della Aufklärung, che non si trovi una voce specificamente dedicata alla massoneria nello Handbuch Aufklärung curato da Heinz Thoma (Metzler, 2015). Monika Neugebauer-Wälk, che pure ha dedicato la già citata monografia del 1995 alle linee di sviluppo delle società segrete nel XVIII secolo e che si è direttamente interessata alla corrispondenza dell’«Ordine degli Illuminati», curandone l’edizione, menziona nel manuale – alla voce Esoterik – solo in modo molto stringato la questione massonica: «La massoneria è definita generalmente nella ricerca come ‘società illuminata’ (Aufklärungsgesellschaft). Ciò non è sbagliato ma può essere inteso come un rapporto unilaterale nel senso che una già consolidata società illuministica trova nelle logge il suo luogo di comunicazione. Se si volge lo sguardo d’Inghilterra, questo rapporto risulta invertito: le logge esistenti al più tardi già dalla metà del XVII secolo offrono un potenziale sociale che rende concepibile la vicinanza generalmente astratta tra esoterismo ed Illuminismo» (pp. 174-176). Dunque, si trova qui uno scarso spunto per riflettere sulle strategie mimetiche di organizzazioni che si osteggiavano per difendere, da un lato il ritorno al Cristianesimo delle origini, e dall’altro il soggettivismo secolarizzato dell’uomo nuovo. Paolucci stempera, tuttavia, la dimensione potenzialmente manichea di questa contrapposizione, tastando ad esempio il polso degli umori intellettuali di Wieland, per coglierne la fibrillazione di fronte al rischio di una deriva nichilista dell’individuo: «Il percorso dalla tenebra alla luce nell’esperienza personale di Peregrinus sembra rappresentare quella che, su altra scala, si prepara a vivere il secolo di Wieland, che tra breve oscillerà tra gli estremi di Rivoluzione e Restaurazione» (p. 210). Paolucci è più che mai consapevole del fatto che la massoneria non fronteggiava solo il problema di indurre ad attenersi ai riti previsti, nei passaggi del percorso iniziatico, ma anche quello di trasmettere al di fuori delle logge il proprio messaggio. La figura di Carl Friedrich Bahrdt, particolarmente cara a Paolucci, che gli ha dedicato anche studi specifici, è quella del fondatore di un’organizzazione volta in modo mirato a creare una «fratellanza tra pubblico degli scrittori e pubblico dei lettori» (p. 450). Paolucci insiste dunque sulla ‘politica mediale’ della massoneria dell’epoca, che doveva individuare occasioni comunicative adeguate per diffondere anche all’esterno degli Ordini segreti i propri principi. La creazione a Halle nel 1786 di una Geheimgesellschaft dal nome «Deutsche Union» doveva avere lo scopo, nelle intenzioni di Bahrdt, di contrastare lo spirito della Schwärmerei e di promuovere la Aufklärung des Geistes. Si può dunque comprendere bene quali orizzonti dischiuda una circostanziata disamina di queste iniziative nel clima generale di un'epoca che paventava l’irrazionalismo e allo stesso tempo, nella repubblica delle lettere, non poteva ormai più rinunciare a una rifor¬ma in ambito culturale sulla scorta dell’invito di Lessing a ripensarsi in una dimensione nazionale, mentre il secolo volgeva al termine. Le ragioni della nascita di tali organizzazioni deve essere comunque considerata, come fa chiaramente Paolucci, soprattutto alla luce del cambio di clima politico che si era verificato con l’ascesa al trono di Federico Guglielmo II di Prussia e con il conservativismo culturale imposto dal ministro Wöllner; queste due figure incarnavano l’autoritarismo dello Stato al quale la massoneria illuminata cercava di porre un argine. Non stupisce, perciò, il fatto che anche in larga parte della trattatistica pedagogica del tempo, da quella di Joachim Heinrich Campe a quella di Adolph Baron von Knigge, si trovassero brevi elenchi di opere indicate per l’istruzione di fanciulli (fossero essi uomini o donne), perché tali bibliografie erano chiaramente orientate a indirizzare l’attenzione della nuova generazione verso un particolare orizzonte conoscitivo di tipo filantropico-consociativo e etico-filosofico. Su questo punto vale ancora, a nostro avviso, la pena di indagare in parallelo allo studio di Paolucci, in cui prevale l’attenzione per i rituali di un mondo già concentrato sulla fase adolescenziale e giovanile del soggetto, al quale aderiscono più o meno intrinsecamente autori di primo plano del panorama letterario. Paolucci riflette, infine, nel capitolo settimo del suo studio – che è dedicato al Don Karlor di Schiller – su una sorta di «nuova stagione» del pensiero massonico, perché esordisce con una serie di quesiti che concernono la nuova veste assunta dalla dottrina cosmopolita degli Illuminati dopo Io scioglimento dell’Ordine in Baviera nel 1785 e il suo trasferimento nei Ducati di Gotha e di Weimar. Schiller e Goethe si sarebbero evidentemente assunti il compito di perpetuare una riflessione sulle reali intenzioni dell’organizzazione latomistica nella drammaturgia e nella prosa. Forze progressiste e conservatrici avrebbero trovato nel marchese di Posa il catalizzatore delle tensioni sviluppatesi nella seconda metà Settecento tra le associazioni segrete e nella figura di Carlos l’esempio di una manipolazione della volontà dettata dalla pretesa di Domingo e di Posa di controllare la sua coscienza (pp. 418-419). Insistendo qui come altrove stilla «mediazione» dei valori politico-simbolici insiti nell’opera a uso, da una parte, di quanti fossero informati della tradizione illuminantista, dall’altra a uso di un pubblico ignaro dei rituali iniziatici, Paolucci conduce verso la fase finale la propria trattazione interrogandosi sulle ragioni concettuali della virata ideologica com¬piutasi nella missione artistica di Wilhelm Meister, protagonista della Theatralische Sendung, in direzione dell’urgenza di intraprendere il cammino dell’apprendistato massonico nei Lehrjahre. Per Paolucci l’abbandono del progetto della Theatralische Sendung da parte di Goethe a favore di un'opera inclusiva della presenza della «Società della Torre» alle spalle della formazione di Wilhelm non lascerebbe dubbi sulla risposta più opportuna, evidenziando le radici massoniche e illuminate del Bildungsroman. La cifra della sensibilità di Goethe per la proposta antropologica e le tecniche iniziatiche degli Illuminati, come frequentate all’interno delle loro Lesegesellschaften, — le cosiddette ‘chiese minervali’ — può essere verificata già nella trama del romanzo, nell’interpretazione dell’abbandono da parte di Wilhelm Meister del «sogno del drammaturgo» a favore di una crescita promossa anche attraverso le pratiche della scrittura e della lettura, di biografie proprie e altrui (p. 557), com’era prospettato nelle istruzioni rituali dell’Ordine latomistico e come dimostra l’ipotesi prospettata da Paolucci secondo cui il romanzo stesso contribuisce alla Bildung del lettore. In seguito, il passaggio all’interno del rituale dalla condizione di «Apprendista» a quello di «Compagno», raffigurato nel simbolismo massonico del viaggio, sarebbe, invece, ben leggibile nel mutamento delle condizioni dell’esperienza di Wilhelm tra Lehrjahre e Wanderjahre. Forse si sente, alla fine di questo lungo excursus, il bisogno di tirare le fila del complesso discorso sulla massoneria della svolta tra XVIII e XIX secolo. Paolucci non opta, però, per fornire una summa delle posizioni già analiticamente illustrate in precedenza e volge lo sguardo ai fatti storici, ricordando come agli inizi dell’Ottocento i tre gradi originari dell’iniziazione fossero depurati di ogni elemento misterico e teosofico, perché fosse affrontato in modo più diretto lo scopo etico e umanitaria, effettivamente praticato nella loggia «Anna Amalia zu den drei Rosen» riaperta nel 1808 a Weimar grazie all’impegno di Goethe, Herder, Wieland. I1 lettore trova qui molti spunti per ripercorrere in modo non convenzionale i passi salienti di alcune opere cardinali dell’epoca classico-romantica, ma anche per collegarne il portato alle proposte antropologiche delineate nei sistemi massonici tra Sette e Ottocento, e concretizzatesi in dottrine, rituali, performances culturali, di cui la letteratura – come dimostra lo studio –, risentì evidentemente sia per quanto riguarda la forma che i contenuti. Gli argomenti addotti da Paolucci sono sempre ligi a individuare l’incidenza dei tratti peculiari dell’antropologia latomistica nelle opere prese in considerazione, come pure a cogliere nei ‘personaggi’, al centro di queste e nelle loro esperienze il volto tormentato della storia di quel «tardo Illuminismo» di cui si comprenderà certo meglio l’accezione confrontando narrazione e pratiche segrete.

patrimonio mondiale dell’UNESCO, la tratta delTrenino Rosso del Bernina

Una delle linee ferroviarie più suggestive al mondo, così definita dal noto magazine National Geographic, la ferrovia del Trenino Rosso del Bernina , lungo tutta la tratta Tirano – Saint Moritz , è inserita dal 2008 nella lista dei siti del Patrimonio mondiale dell’UNESCO. L’idea di candidare la “ Ferrovia Retica del Bernina ” come Patrimonio UNESCO per l’Umanità iniziò a circolare nel 2004 in Svizzera e qualche anno, al momento della consegna della candidatura ufficiale, venne allargata alla tratta intera, col nome di “Ferrovia Retica nel paesaggio Albula/Bernina” nel Dicembre del 2006.

Patrimonio UNESCO per l’Umanità

Il motivo principale è legato all’eccezionale qualità tecnica, in quanto linea ferroviaria con caratteristiche uniche in tutto il mondo: in Europa è la trasversale alpina che raggiunge il punto più alto ed è, grazie alle sue pendenze, una delle ferrovie con aderenza naturale più ripide al mondo. Il 5 maggio 2007 venne inaugurata la nuova stazione di Tirano , assieme alle carrozze panoramiche di nuova concezione, affiancate alle linee già collaudate come il Bernina Express e il Glacier Express, oltre allestoriche carrozze panoramiche scoperte delTreninoRosso del Berninae la motrice in tema UNESCO, messa sui binari per celebrare l’evento.

Oggi il riconoscimento dell’UNESCO è uno di quelli di cui la Ferrovia retica è piùfiera e uno di quelli che sta ampiamente sfruttando a fini commerciali per portare più passeggeri alla sua scoperta. I vertici dell’azienda, però, erano inizialmente poco propensi all’idea d’inoltrare la candidatura poiché non esisteva alcun esempio concreto sul quale basarsi per poter valutare tutte le eventuali ripercussioni che una decisione simile poteva comportare. Si voleva evitare dunque di diventare un museo su rotaie, senza avere così lapossibilità di potersi ulteriormente sviluppare e soprattutto, visti i costi già molto elevati di allora, non ci si poteva permettere di aumentare ulteriormente i costi legati alla sua manutenzione.

Oggi il riconoscimento dell’UNESCO è uno di quelli di cui la Ferrovia retica è piùfiera

Investimenti continui e importanti sono necessari per mantenere in ottimo stato l’infrastruttura e le carrozze, soprattutto per la linea del Trenino Rosso del Bernina che supera un dislivello di 1800 metri, ed i suoi binari sono quasi interamente, lungo i suoi 61 Km, a cielo aperto. Questi motivi furono quelli che inizialmente spinsero i dirigenti della Ferrovia retica a candidare solamente la linea dell’Albula per il riconoscimento di patrimonio mondiale, ritenendola anche più interessante da un punto di vista strettamente tecnico. Una volta appresa questa decisione, gli abitanti della Valposchiavo hanno reagito con un moto d’orgoglio, arrivando a mobilitarsi in massa pur di difendere e affermare in modo molto deciso la bellezza, l’unicità e la particolarità che solo il Trenino Rosso del Bernina sa offrire. Questa presa di posizione importante non passò inosservata alla Direzione della Ferrovia Retica, che decise infine di rivedere la candidatura e di inserire anche la tratta del Bernina.

ARCHIVIO QF. QF NUMERO 6 - maggio 2008

VALUTAZIONE ECONOMICA. Una revisione sistematica delle valutazioni economiche complete sui regimi di chemioterapia nel cancro al colon retto

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di Paola De Compadri, Daniela Koleva

Parole chiave:

Psoriasis vulgaris

Terapia sistemica

Costi

Costo della malattia

Abstract

Background: La psoriasi è una malattia cronica immuno-mediata ad impatto negativo sul benessere dei pazienti, che interessa la cute e talvolta anche le articolazioni. In quasi il 90% dei casi si tratta di psoriasi cutanea a placche (psoriasis vulgaris), la cui prevalenza globale è mediamente del 2-3%. L’impatto economico è verosimilmente correlato alla gravità della patologia, la quale varia tra lieve, moderata e severa. Le forme moderate e gravi richiedono solitamente una terapia sistemica (metotrexato, ciclosporina, retinoidi orali) e la foto-chemioterapia. I recenti farmaci “biologici” (anticorpi monoclonali e inibitori TNF-α) hanno ampliato le opzioni terapeutiche disponibili.

Obiettivi e Metodi: Al fine di individuare le analisi di costo condotte sulla psoriasi cronica a placche, è stata effettuata una ricerca in Pub-Med, utilizzando le parole chiave psoriasis e costs, limitatamente al periodo 2001-2008 e agli articoli pubblicati in inglese.Successivamente, utilizzando i costi unitari italiani e il consumo di risorse ottenuto da varie fonti, è stata effettuata una stima preliminare dei costi della psoriasi moderata e severa assoggettabile a terapia farmacologica sistemica in Italia.

Risultati: Sei articoli sono stati scelti e analizzati in base a una griglia di variabili ritenute rilevanti per la valutazione dell’attendibilità della metodologia utilizzata. Ipotizzando una coorte di pazienti con psoriasi, nell’ambito della popolazione italiana di età compresa tra i 20 e gli 80 anni, abbiamo stimato un costo annuo della patologia pari a € 705,8 milioni dal punto di vista della società, con un costo medio paziente corrispondente a € 4.789,6.

1 CESAV (Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti)

INTRODUZIONE

La psoriasi è una malattia immunomediata, ad andamento cronico recidivante, che interessa la cute, ma può coinvolgere anche le articolazioni (artrite psoriasica).1La malattia ha un importante impatto negativo sul benessere psico-fisico dei pazienti, da cui derivano ripercussioni sulla qualità di vita e sui costi, del tutto paragonabili a quelli osservabili in altre importanti patologie croniche.2,3 Sebbene l’eziologia della psoriasi rimanga tuttora sconosciuta, sulla sua complessa natura interagiscono il patrimonio genetico e il sistema immunitario dell’individuo, insieme a fattori ambientali e stili di vita.4 In quasi il 90% dei casi si tratta di psoriasi cutanea a placche (psoriasis vulgaris), la cui prevalenza globale è mediamente del 2-3%, variando tra 0,6% e 4,8% (circa 3% in Italia).4,5,6 Secondo un ampio studio sulla popolazione inglese, la prevalenza aumenta gradualmente tra i 30 e i 69 anni di età, dopodiché diminuisce significativamente negli ultra-settantenni.4 L’impatto economico è verosimilmente correlato alla gravità della patologia,7 sebbene le informazioni raccolte fino ad oggi siano abbastanza scarse, specialmente in Italia.8In questo lavoro abbiamo cercato di analizzare criticamente le cost of illness (CoI) effettuate in altre nazioni; successivamente, utilizzando i costi unitari italiani e il consumo di risorse mutuato da fonti varie, abbiamo realizzato un tentativo di stima preliminare dei costi della psoriasi cronica a placche moderata e severa, assoggettabile a terapia farmacologica sistemica nel nostro Paese. Patologia Le lesioni cutanee tipiche della patologia consistono in iper-proliferazione dei cheratinociti e accumulo di linfociti T con memoria (TH1), secondo un meccanismo fisiopatologico mantenuto dalle medesime T-cellule. Elemento chiave in questo meccanismo è la citochina pro-infiammatoria TNF-α (Tumor Necrosis Factor) liberata da diverse cellule presenti a livello cutaneo, ivi compresi i cheratinociti e i linfociti T.9 Queste alterazioni si manifestano in genere sotto forma di placche eritemato-desquamative, localizzate principalmente sulle superfici estensorie dei gomiti e delle ginocchia, nei palmi delle mani e nelle piante dei piedi, nel cuoio capelluto e nelle zone intertriginose del corpo (ombelico, glutei, ecc.). Le lesioni possono essere associate a prurito, bruciore, alterazioni distrofiche delle unghie (in circa un terzo dei pazienti) e artropatia psoriasica (10-20%).10,11La severità della patologia è valutata sui parametri seguenti: estensione delle lesioni sulla superficie corporea, intensità dei sintomi e grado di disabilità associato alla malattia. La gravità può essere ripartita tra lieve, moderata e severa. La maggioranza dei pazienti rientra fortunatamente nelle prime due categorie:10 circa il 10% della popolazione colpita soffre di forme di grado moderato-severo, mentre solo l’1% di forme gravi e complicate.11 I soggetti con psoriasi moderata e severa mantengono generalmente lo stesso grado di severità per almeno undici anni.12 Una misura numerica validata e continua di severità è rappresentata dal Psoriasis Area and Severity Index (PASI) che valuta l’estensione delle lesioni e altri loro aspetti in combinazione con i segni clinici,10 presentando valori < 10 per la psoriasi di grado lieve, 10 – 20 per quella moderata e > 20 per la severa.7 Terapia Il decorso della psoriasi, caratterizzato da periodi di remissione temporanea (con o senza esacerbazioni) e ricadute di diversa intensità, è variabile e spesso imprevedibile a livello individuale, richiedendo controlli e terapie di lungo termine.9,13 Le forme lievi-moderate vanno curate generalmente con terapia topica, mentre quelle moderate-gravi o molto gravi richiedono una terapia sistemica e la foto-chemioterapia (ad esempio, la PUVA, psoralene orale + raggi UVA).11 La terapia sistemica standard include metotrexato, ciclosporina, retinoidi orali o derivati dell’acido fumarico. Il ricorso alla PUVA e alla terapia convenzionale (specialmente ciclosporina e metotrexato) è limitato dalla possibile tossicità a livello di alcuni organi (reni, fegato, midollo osseo), oltre che dalla loro potenziale teratogenicità e cancerogenicità.1,10,14 Le innovazioni biotecnologiche basate sulla metodologia del DNA ricombinante hanno recentemente ampliato le opzioni terapeutiche contro la psoriasi, sviluppando una nuova classe di farmaci immuno-modulatori, definiti “biologici”. A differenza degli agenti immuno-soppressivi tradizionali, i farmaci biologici risultano maggiormente selettivi: essendo in grado di agire a livello molecolare (ad esempio su parti specifiche del sistema immunitario), fanno ipotizzare un’efficacia superiore e un profilo di sicurezza più favorevole. La terapia biologica è principalmente rappresentata dagli anticorpi monoclonali modulatori delle funzioni linfocitarie (efalizumab) o ad alta affinità verso il TNF (infliximab, etanercept), meglio conosciuti come inibitori TNF-α15,16 Le attuali linee-guida ne suggeriscono l’utilizzo esclusivamente in pazienti affetti da forme moderate-gravi che non rispondono o non tollerano altre terapie sistemiche o la fototerapia.17 Situazione Italiana La rimborsabilità dei farmaci per il trattamento della psoriasi cronica a placche da parte del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) era fino a poco tempo fa limitata ai corticosteroidi per uso topico e al metotrexato per uso sistemico. A fine marzo 2008, i farmaci biologici approvati per il trattamento sistemico della malattia sono ad uso esclusivamente ospedaliero e quindi interamente a carico del SSN.18 Essendo stati tali farmaci valutati unicamente a breve termine e rispetto a placebo, il Progetto Psocare (avviato nel 2005 a seguito di una delibera AIFA pubblicata sulla G.U. 146 del 25/06/2005) si è proposto di valutare gli esiti a lungo termine dei trattamenti sistemici per la psoriasi medio-grave in Italia, vincolando quindi la loro prescrizione alla raccolta di informazioni sugli eventi clinici conseguenti alla prescrizione. Psocare si caratterizza come uno studio prospettico su tutti i pazienti consecutivamente reclutati, in follow-up attivo (da almeno 3 anni), che ricevono per la prima volta nel corso della propria malattia uno dei seguenti trattamenti sistemici: PUVA, ciclosporina, acitretina, metotrexato, efalizumab, etanercept, infliximab e, in prospettiva, qualsiasi altro nuovo trattamento sistemico per la psoriasi. L’obiettivo generale è quello di uniformare i criteri di gestione clinica della psoriasi nel nostro Paese, definendo i requisiti necessari per il riconoscimento dei centri dermatologici di riferimento ai quali limitare la prescrizione dei nuovi farmaci biologici; al 20/09/2007, sono stati riconosciuti idonei dalle Regioni 147 centri. Le informazioni vengono raccolte e registrate su un data-base disponibile on-line dai dermatologi partecipanti al progetto e riguardano un’ampia gamma di dati demografici e clinici, nonché di aggiornamenti periodici sui trattamenti ed eventi ad essi associati. Inoltre, il programma prevede lo sviluppo di diverse attività di valutazione e ricerca, quali il censimento delle attività assistenziali per la psoriasi in Italia e la definizione di programmi di valutazione a lungo termine dei trattamenti.11

MATERIALE E METODI

Al fine di individuare le analisi di costo condotte sulla psoriasi cronica a placche, è stata effettuata una ricerca in Pub-Med, utilizzando le parole chiave psoriasis e costs. La ricerca è stata limitata al periodo di tempo più recente (2001-2008) e agli articoli pubblicati in lingua inglese. Sono state inizialmente selezionate 115 pubblicazioni, di cui però solo 8 CoI condotte sulla psoriasi. 107 articoli sono stati eliminati perché non corrispondenti ai criteri di inclusione: a) 34 studi epidemiologici o clinici; b) 38 articoli metodologici o reviews; c) 15 valutazioni economiche complete; d) 20 analisi di costo non coerenti con gli obiettivi del presente lavoro (ad esempio, centrate su artrite psoriasica o UVB) oppure disponibili solamente come abstract. Degli 8 studi selezionati sui costi della patologia,3 7,8,19,20,21,22,23 due sono stati ulteriormente esclusi, in quanto uno8 era basato su informazioni molto datate e l’altro23 utilizzava lo stesso campione di pazienti considerato in uno degli articoli selezionati.19 I 6 articoli scelti sono stati successivamente analizzati in base a una griglia di variabili ritenute rilevanti per la valutazione dell’attendibilità della metodologia utilizzata (tipologia e punto di vista dell’analisi, orizzonte temporale, numerosità campione, tipologia dei costi inclusi, fonti consumo risorse e costi unitari) e, quindi, della credibilità dei risultati. Successivamente, è stata eseguita una stima dei costi della psoriasi cronica a placche moderata-grave, nella prospettiva del SSN italiano e poi della società; sono stati quindi stimati sia i costi diretti che quelli indiretti associati alla patologia. Ai fini della valutazione dei costi sanitari della psoriasi moderata-grave a placche, sono state considerate le voci di costo seguenti: visite mediche, esami diagnostici (durante sia la presa in carico che il follow-up dei pazienti), terapia farmacologica sistemica, fototerapia, ospedalizzazioni; non sono stati inclusi nell’analisi i costi relativi alla terapia topica, a causa della loro modesta rilevanza nelle forme moderate e gravi della malattia.11 La stima dei costi è stata effettuata sulla base di informazioni puntuali tratte da varie fonti: dati sulla popolazione italiana tra i 20 e gli 80 anni: Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT);24 dato di prevalenza della psoriasi cronica a placche moderata-grave in Italia: progetto Psocare11; informazioni sul consumo di risorse assorbite dalla malattia: progetto Psocare11 (visite mediche durante il follow-up e percentuali di utilizzo dei farmaci), Linee-Guida tedesche14 (test diagnostici e posologia dei farmaci) e valutazione economica di Berger et al. in Germania20 (visite mediche all’arruolamento e ospedalizzazioni); costo aggiuntivo della somministrazione di un farmaco (infliximab) in regime di day-hospital: Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, 2007;25 probabilità dell’utilizzo di biopsia cutanea nella diagnostica differenziale della malattia: assunzione tratta dalla web-letteratura.26 I volumi di risorse assorbite dalla patologia sono stati moltiplicati per i rispettivi costi unitari, ricavati dai tariffari nazionali per le prestazioni sanitarie e dal Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN) per i prezzi dei farmaci.Per quanto concerne i costi indiretti, il reddito medio pro-capite da lavoro è stato moltiplicato per il numero medio di giorni lavorativi persi a causa della psoriasi. Le stime sono state effettuate in base alle informazioni tratte dalle due fonti seguenti: i) Rapporto EURISPES, 200327 per il reddito medio pro-capite annuo da lavoro italiano; ii) Berger et al.20 per il numero di giorni lavorativi persi a causa della psoriasi.

RISULTATI

Revisione della letteratura I risultati relativi all’analisi metodologica delle CoI selezionate sono riassunti in Venta Barata Precio Más Bajo Tienda De Espacio Libre Envío Libre British KnightsDuke LowTop Uomo Nero Nero Black/Black 40 Precios De Venta El Mayor Proveedor En Línea Barata vOUrBD06c
.Dei 6 studi sottoposti a revisione, 3 sono più recenti (2005-2006) e condotti in sistemi sanitari europei (Germania e Spagna), 3 più datati (2001-2004) e riferiti a Paesi di altri continenti (USA e Australia). Tre CoI7,19,20 hanno disaggregato i costi della psoriasi cronica a placche per severità, due delle quali focalizzandosi soprattutto su quelle moderata e severa;19,20 due studi3,21 hanno considerato indistintamente la popolazione di pazienti con psoriasi, inclusi i pazienti più lievi sottoposti a terapia topica, pervenendo prevedibilmente alla stima di un costo medio paziente annuo molto inferiore; infine, uno degli studi americani22 ha stimato anche i costi relativi alle comorbidità associate alla psoriasi.In tutti gli studi è stato adottato il punto di vista del terzo pagante; in aggiunta, in tre7,19,20 è stata adottata anche la prospettiva della società (includendo, quindi, i costi indiretti). I tre studi europei hanno considerato un orizzonte temporale di un anno, quelli extra-europei di 2-5 anni. Tutti gli studi sono stati osservazionali: due di carattere prospettico,7,21 due di carattere ambispettico19,20 e uno retrospettivo;22 la rimanente analisi3 è stata basata principalmente su una survey epidemiologica nazionale focalizzata sulla prevalenza della psoriasi negli Stati Uniti. Quattro CoI 7,19,20,21 hanno utilizzato un questionario ad hoc per la rilevazione dei dati e due si sono basate su registri medici pre-esistenti. Le voci di costo incluse sono quasi sempre state i test diagnostici, le visite mediche, i ricoveri ospedalieri, i farmaci sistemici e topici (talvolta anche i farmaci da banco) e la fototerapia. L’approccio di rilevazione dei costi è stato di bottom-up negli studi europei e in quello australiano, utilizzando dati di consumo risorse raccolti tramite appositi questionari somministrati ai pazienti; gli studi americani hanno invece applicato l’approccio top-down su informazioni derivanti da database sanitari nazionali.28,29Nell’ambito degli studi europei, l’intervallo dei risultati di costo annuo totale (diretto e indiretto), relativi a un paziente medio in terapia sistemica (inclusi i costi della terapia topica addizionale), è oscillato da un minimo di €4.985,020 a un massimo di €7.149,019 nel sistema tedesco; il costo medio annuo paziente in terapia esclusivamente topica è oscillato da un minimo di €1.079,07 nel sistema spagnolo e €1.173,020 nel sistema tedesco, a un massimo di €4.088,019 sempre nel sistema tedesco. Con riferimento ai soli costi indiretti, va segnalato che nel sistema spagnolo, nei pazienti in terapia prevalentemente topica, il costo annuo sarebbe ammontato a €188,5,7 mentre in uno studio tedesco (pazienti in terapia topica e sistemica) sarebbe risultato mediamente equivalente a €1.440,020 oppure nell’altro, disaggregando fra terapia topica e sistemica, rispettivamente a €1.048,0 e €1.439,5.19 Stima dei costi della psoriasi in Italia Ai fini della stima dei costi della psoriasi cronica a placche in Italia, è stata ipotizzata una coorte di 1.354.236 pazienti, ricavata assumendo un dato di prevalenza del 3% alla popolazione italiana di età compresa tra i 20 e gli 80 anni (dati ISTAT: 45.141.205 abitanti); volendo limitare le stime ai pazienti con psoriasi moderata e severa, al dato così ottenuto è stata applicata una percentuale di prevalenza pari all’11%,11 per un totale di 148.966 pazienti. E’ stato ipotizzato che i pazienti così individuati siano sottoposti a un percorso diagnostico-terapeutico stabilito sulla base delle indicazioni di Psocare,11 integrate, ove necessario, dalle Linee Guida tedesche,14 e escludendo la terapia topica ( El Envío Libre En Línea Barata Merrell Thermo Vortex 8 Waterproof Scarpe da Arrampicata Alta Donna Grigio 36 EU Precio Barato Al Por Mayor En Línea Manchester Gran Venta Precio Barato Dz5npYUbxs
). La modellizzazione di tale percorso ci ha permesso di stimare un consumo di risorse dettagliato, al quale sono stati successivamente applicati i costi unitari relativi al SSN ( Ben Sherman Albion Sneaker Uomo Blu Navy 005 44 EU Remoción De Muchos Tipos De Calidad Superior Barato Comprar Barato Original Elegir El Precio Barato BH24rPtof
).E’ stato ipotizzato che sia somministrata a tutti i pazienti una terapia farmacologica sistemica individuata in base alle incidenze di Psocare: ciclosporina (23,5%), acitretina (12,5%), metotrexato (9%), etanercept (26,6%), infliximab (8,6%), efalizumab (12,5%), PUVA 8-MOP (4,2%). I dosaggi utilizzati per la stima del costo medio annuale per paziente sono stati dedotti dalle indicazioni contenute nel PFN e nelle Linee-Guida tedesche.14 Per il farmaco infliximab è stato stimato anche il costo aggiuntivo indotto dalla necessità di somministrarlo in regime di day hospital.A fini diagnostici, è stato assunto che la totalità dei pazienti sia inizialmente sottoposta a due visite mediche dermatologiche, ma solo uno su cinque (20%) a biopsia cutanea;30 nel caso della somministrazione di terapie farmacologiche, è stata prevista la realizzazione di test diagnostici pre-trattamento10 differenziati in relazione alla terapia scelta ( Tabella 3 ). Inoltre, in linea con i risultati di uno dei due studi tedeschi,20 abbiamo supposto che soltanto il 2,6% dei pazienti con psoriasi cronica a placche (moderata e severa) necessiti di un ricovero ospedaliero. Ancora, durante il trattamento e il periodo di follow-up sono state previste due visite mediche e la richiesta di test di laboratorio differenziati in relazione al tipo di trattamento.I costi diretti annuali per il SSN relativi a un paziente medio con psoriasi cronica a placche moderata e severa sono stati così stimati in € 4.565,5 (94,6% farmaci, 3,8% e 1,6%, rispettivamente assistenza ambulatoriale e ospedaliera). La psoriasi, in quanto patologia cronica, implica anche un costo indiretto calcolato dal punto di vista della società; l’assenza dal lavoro del paziente costituisce una riduzione della produttività interna, a prescindere dal fatto che il soggetto sia un lavoratore stipendiato o meno (ad esempio, casalinghe). Conseguentemente, è stato utilizzato un dato di reddito medio pro-capite lordo indipendente dalla condizione lavorativa, applicato poi a tutti i pazienti (quand’anche lavoratori non retribuiti). Ai fini del calcolo del costo indiretto totale, escludendo a priori i pazienti più anziani in età pensionistica, è stata definita una diversa coorte di pazienti, quelli in età lavorativa compresi tra i 20 e i 65 anni (114.922 persone). La perdita di produttività annuale correlata allo stadio medio-grave di questa malattia è stata stimata in 5,2 giorni per ogni paziente.20 In base al dato di reddito annuo medio lordo pro-capite dedotto da EURISPES nel 2003,27 equivalente a €9.492,0, e ipotizzando 220 giorni lavorativi all’anno, il costo medio giornaliero del lavoro risulterebbe pari a €43,1 e, quindi, il costo indiretto medio annuo sarebbe stimabile in €224,1.Tale costo è stato successivamente sommato al costo diretto, generando una stima di costo annuo per paziente complessivamente pari a €4.789,6. La stima del costo della psoriasis vulgaris in Italia, relativamente ai soli pazienti medio-gravi, risulterebbe quindi corrispondente a €680,1 milioni dal punto di vista del SSN e a € 705,8 milioni dal punto di vista della società.

DISCUSSIONE

Alla luce dell’attuale carenza di informazioni sui costi della psoriasi in Italia, con la presente analisi ci siamo proposti innanzitutto di fornire uno strumento metodologico utile per valutare in modo critico le analisi di costo esistenti in letteratura. Inoltre, tale revisione è stata arricchita da un tentativo di stima del possibile impatto economico della psoriasi sul SSN, in attesa di future analisi auspicabilmente basate su dati sperimentali. Infatti, sarebbe assai opportuno poter disporre di informazioni quantitative derivanti da uno studio osservazionale rappresentativo dell’intera realtà italiana, peraltro di complessa realizzazione e certamente non realizzabile in tempi brevi. Volendo valutare le caratteristiche più salienti degli studi revisionati in questo articolo, possiamo concludere che ben pochi di essi sono stati realizzati in base a una metodologia accettabile e trasparente, pervenendo quindi a risultati credibili. Infatti, i costi totali sono stati spesso calcolati senza fornire una lista dettagliata dei costi unitari e anche il consumo di risorse è stato raramente descritto in modo accurato. Queste osservazioni sono riferite in particolare agli studi che, non disponendo di dati osservazionali 3,22 sulle risorse assorbite dalla malattia, sono ricorsi a informazioni sanitarie aggregate a livello nazionale, successivamente disaggregate per singola prestazione (approccio top-down). Viceversa, gli studi che si sono avvalsi di questionari somministrati ai pazienti per valutare l’effettivo consumo di servizi sanitari dovuto alla malattia hanno stimato il costo della patologia in modo più comprensibile.7,19-21 Peraltro, solo i due studi tedeschi19,20 hanno soddisfatto le nostre aspettative in termini di trasparenza e rigorosità della metodologia applicata. Entrambi erano studi osservazionali, condotti anche dal punto di vista della società, basati su campioni di pazienti affetti da psoriasi a placche moderata e severa in terapia sistemica, con un’età media, rispettivamente, di 47,2 e 51,7 anni (e quindi in età produttiva). Vanno tuttavia sottolineate le differenze tra le popolazioni di pazienti di questi studi e, di conseguenza, le diversità dei risultati di costo ottenuti. L’analisi di Sohn et al19 ha arruolato pazienti con psoriasi mediamente più grave (PASI pari a 21 in due terzi dei pazienti) rispetto a quelli inclusi nello studio di Berger et al20 (PASI 10-20 nel 57% dei pazienti); quest’ultima analisi ha riportato costi più contenuti della malattia, confermando che il livello di severità incide sui costi stessi.Al fine di condurre la stima del costo della psoriasi in Italia, abbiamo ritenuto più adatta l’analisi di Berger et al,20 in quanto, diversamente dall’altro studio tedesco,19 i pazienti arruolati non sono stati stratificati “a priori” in gruppi omogenei di severità (lieve, moderata e grave), ma sono stati arruolati consecutivamente in base a criteri di inclusione che prevedevano soltanto pazienti con psoriasi moderata e grave. Tra i vari limiti della nostra stima, va innanzitutto sottolineato che non sono stati considerati i costi degli effetti collaterali associati alla terapia sistemica. Inoltre, le fonti relative alle probabilità di utilizzo delle risorse, ancorché tutte riferite alla psoriasi moderata-severa, sono state assai eterogenee, oltretutto riferendosi sia all’Italia che alla Germania. Ancora, nella nostra stima dei costi non è stato possibile stratificare la popolazione di pazienti per età e gravità della patologia, nonostante esista verosimilmente una correlazione positiva tra il valore PASI (indice di gravità) e il costo medio paziente.31I risultati del nostro esercizio di stima sembrerebbero indicare una netta predominanza dei costi sanitari (95.3% del totale) rispetto a quelli del mancato lavoro (il restante 4,7%), con una spesa sanitaria indotta quasi esclusivamente dai farmaci e, in forma residuale, da assistenza ambulatoriale e servizi ospedalieri. Tuttavia, è plausibile che la stima relativa ai costi delle ospedalizzazioni sia sottostimata: infatti, diversamente dallo studio di Berger et al20 (fonte del tasso di ospedalizzazione), nel quale soltanto un terzo dei pazienti era in terapia sistemica, nella nostra stima tutti i pazienti erano ipotizzati in terapia sistemica e, quindi, con un presunto livello di gravità più elevato.In conclusione, la revisione della letteratura sui costi della psoriasi ha evidenziato che esistono assai pochi studi economici condotti su questa patologia e, fra questi, pochissimi appaiono credibili sotto il profilo metodologico. L’esercizio di stima qui esposto va considerato come un tentativo di carattere didattico del tutto preliminare, mirato soprattutto a evidenziare quali sono le informazioni necessarie nella prospettiva di condurre uno studio basato su dati sperimentali di costo in Italia.

Bibliografia

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